Utilizzando oscuri strumenti di bilancio, il "mietitore" di Trump, Vought, semina scompiglio nella sanità pubblica

Quando all'inizio di ottobre il presidente Donald Trump ha pubblicato sui social media un video musicale satirico in cui descriveva il suo direttore del bilancio, Russell Vought, come il Mietitore che spadroneggia sui democratici al Congresso, gli operatori sanitari hanno riconosciuto un fondo di verità.

Quest'anno Vought ha esercitato un controllo straordinario sulla spesa pubblica, usurpando le decisioni del Congresso su come utilizzare il denaro nazionale. La sua richiesta di ulteriori licenziamenti durante la chiusura delle attività governative è solo l'ultimo colpo, dopo mesi di licenziamenti, sovvenzioni annullate e fondi trattenuti.

In particolare, tagliando e congelando i fondi per la sanità pubblica, l'amministrazione Trump ha già iniziato a indebolire gli sforzi per fornire assistenza medica, risposta alle epidemie, assistenza abitativa e ricerca negli Stati Uniti, secondo funzionari sanitari, direttori di organizzazioni no-profit e personale di agenzie federali intervistati da KFF Health News.

Poiché la maggior parte dei fondi federali per la salute pubblica confluisce negli stati, Vought sta rivaleggiando con il segretario del Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani, Robert F. Kennedy Jr., nella sua capacità di sovvertire gli sforzi guidati dal governo per mantenere gli americani in salute. In Texas, i fondi dei Centers for Disease Control and Prevention per arginare un'epidemia di morbillo non sono stati disponibili fino a quando la crisi non si è placata e due bambini sono morti. Un progetto per proteggere gli abitanti dell'Alabama da acque reflue non trattate e anchilostomi è stato abbandonato. Le persone con HIV hanno dovuto ritardare le cure mediche poiché le cliniche hanno ridotto gli orari. Le indagini temporali sull'HIV e sulla mortalità materna sono state interrotte. Le banche alimentari hanno cancellato eventi . I programmi di prevenzione del tabacco sono scaduti. Le iniziative per proteggere gli anziani a rischio di cadute sono state ostacolate.

Indipendentemente dal bilancio che il Congresso approverà per il prossimo anno, l'amministrazione Trump potrebbe continuare a ostacolare il sostegno finanziario a tali programmi in modi che danneggeranno la salute delle persone. "La Casa Bianca ha dimostrato di essere disposta a esercitare unilateralmente il controllo sui finanziamenti", ha affermato Gillian Metzger, professoressa di diritto costituzionale alla Columbia University.

"Si tratta di una questione di enorme importanza", ha aggiunto, "perché il potere del denaro è fondamentale per la capacità del Congresso di plasmare e dirigere le politiche".

Prima di essere nominato quest'anno a capo dell'Ufficio di gestione e bilancio della Casa Bianca, Vought ha delineato le strategie di bilancio che il ramo esecutivo potrebbe mettere in atto per sottrarre potere al Congresso e alle agenzie federali nel Progetto 2025, il progetto conservatore della Heritage Foundation.

Le tattiche di Vought si sono manifestate quest'anno, spesso in modo inosservato . Tra queste, improvvise cancellazioni di sovvenzioni, vincoli straordinari sulle modalità di spesa dei fondi e livelli eccessivi di revisione, affermano i funzionari dell'agenzia, in ogni fase del processo di erogazione delle sovvenzioni. L'erogazione dei fondi è stata ulteriormente complicata dai licenziamenti che hanno svuotato gli uffici preposti alla supervisione delle sovvenzioni per la prevenzione delle malattie croniche, l'HIV, la mortalità materna e altro ancora.

I dipendenti pubblici hanno descritto queste tattiche ai membri del Congresso, ha affermato Abigail Tighe, direttrice esecutiva della National Public Health Coalition, un gruppo che include personale attuale ed ex del CDC e dell'HHS. "Vogliamo che il Congresso agisca, perché questo impedisce agli stati e alle comunità di svolgere un lavoro di sanità pubblica fondamentale per garantire la sicurezza del nostro Paese", ha affermato. "Se non hanno le capacità necessarie, ne soffriamo tutti collettivamente".

I democratici delle commissioni per gli stanziamenti della Camera e del Senato hanno insistito per la trasparenza , ma non è ancora noto in che misura i fondi stanziati dal Congresso per la sanità pubblica nel 2024 e nel 2025 siano rimasti inutilizzati a causa delle interruzioni dell'amministrazione. "Si tratta di una strategia sofisticata per far sì che i fondi scadano e poi dire: 'Se non possono spenderli, non ne hanno bisogno'", ha affermato Robert Gordon, specialista in politiche pubbliche presso la Georgetown University ed ex assistente segretario alle finanze dell'HHS.

"Nessuno pensava che ciò fosse possibile o legale, ma è quello che sta succedendo", ha affermato.

I dettagli su come l'amministrazione abbia sovvertito la spesa sanitaria hanno ricevuto scarsa attenzione perché molti cambiamenti sono stati apportati in modo discreto e le persone che dipendono dai fondi federali temono ritorsioni. L'amministrazione Trump ha tagliato i fondi e minacciato gli uffici federali che chiedono conto al governo e ha licenziato i whistleblower . Ha revocato bruscamente i fondi per gli enti e le organizzazioni locali.

Vought e i portavoce della Casa Bianca e dell'OMB non hanno risposto alle domande di KFF Health News. Tuttavia, Vought ha descritto le sue intenzioni in un discorso del 3 settembre . Ha affermato che le agenzie federali e il Congresso hanno acquisito maggiore potere sulla spesa pubblica a partire dagli anni '70 e che il loro controllo è diventato "woke and weaponized" sotto i presidenti Barack Obama e Joe Biden.

"Per fortuna, il presidente Trump ha vinto", ha detto. "E ora abbiamo iniziato a decostruire questo stato amministrativo".

Molte parti, molti malfunzionamenti

Come un'automobile, il processo di bilancio federale ha molte componenti che possono rompersi. Attraverso l'OMB e il suo partner, il Dipartimento per l'Efficienza Governativa di Trump, o DOGE, l'amministrazione è intervenuta in diverse situazioni. "Ci sono così tanti modi in cui il denaro non funziona come dovrebbe", ha affermato Bobby Kogan, direttore senior della politica di bilancio federale presso il Center for American Progress, un think tank di sinistra, ed ex consulente dell'OMB.

In genere, il Congresso approva un bilancio che stanzia fondi per l'anno fiscale successivo alle agenzie federali. Per molti programmi di sanità pubblica, che vanno dall'assistenza abitativa allo screening del cancro, le agenzie pubblicano poi online bandi aperti a stati, enti locali e organizzazioni per richiedere finanziamenti. Gli esperti delle agenzie selezionano i vincitori e inviano avvisi di assegnazione, o avvisi di finanziamento in corso, ai gruppi che hanno già vinto finanziamenti pluriennali.

Successivamente, l'OMB, che amministra il bilancio federale, attiva i fondi per le agenzie, come una banca attiva una carta di credito, in modo che i beneficiari possano spendere e ottenere rapidamente il rimborso. I revisori dei conti monitorano la spesa, ma in passato il governo ha limitato le interruzioni per garantire il regolare funzionamento dei programmi.

All'inizio, l'amministrazione Trump ha annullato miliardi di dollari di finanziamenti concessi nel 2024 e all'inizio del 2025 per la ricerca e la salute globale . A marzo, ha recuperato 11,4 miliardi di dollari di fondi dell'era Covid che il Congresso aveva stanziato per i dipartimenti sanitari che li utilizzavano per la sorveglianza delle malattie, le vaccinazioni e altro ancora.

Sebbene alcuni fondi siano stati ripristinati a seguito di cause legali , la Corte Suprema ha consentito che altri tagli da parte dell'amministrazione rimanessero in vigore mentre i casi procedono nei tribunali.

Oltre a queste cancellazioni "a tappeto", l'amministrazione ha adottato un approccio più discreto, "di avvicinamento, rallentando, tagliando, condizionando", che consiste nel congelare i fondi per la sanità pubblica, ha affermato Matthew Lawrence, professore di diritto specializzato in politiche sanitarie presso l'Università di Emory.

Ad agosto, il centro per la prevenzione dell'HIV e della tubercolosi del CDC aveva erogato 167 milioni di dollari in meno rispetto alla media storica, secondo un'analisi del Center on Budget and Policy Priorities, un think tank impegnato nella riduzione delle disuguaglianze. I finanziamenti del CDC per la prevenzione delle malattie croniche erano insufficienti di 259 milioni di dollari, il programma Ryan White HIV/AIDS era stato sottospeso di 105 milioni di dollari e i fondi per la salute mentale presso la Substance Abuse and Mental Health Services Administration erano inferiori di oltre 860 milioni di dollari rispetto alle previsioni.

Una parte imprecisata dei finanziamenti del Congresso per la ricerca e la salute pubblica per il 2025 non è ancora stata assegnata e probabilmente scadrà quest'anno, ha affermato Joe Carlile, autore dell'analisi del centro e direttore associato dell'OMB durante l'amministrazione Biden. Gli ostacoli sembrano concentrarsi in aree in cui la Casa Bianca ha proposto tagli al bilancio federale per il prossimo anno. "L'amministrazione potrebbe eseguire la richiesta di bilancio per il 2026 attraverso controlli amministrativi", ha affermato Carlile.

"È noioso, ma la posta in gioco è altissima", ha aggiunto. "Un veto sulla spesa da parte di un solo organo neutralizza il potere del bilancio nella Costituzione, che Madison ha definito il freno fondamentale al potere esecutivo".

Caos incrementale

Una tattica chiave descritta da Vought nel Progetto 2025 si verifica quando l'OMB attiva i fondi per le agenzie a rate, chiamate "ripartizioni". Vought ha scritto che "i finanziamenti ripartiti" potrebbero "garantire la coerenza con l'agenda del Presidente".

Sotto la guida di Vought, l'OMB ha ridotto l'entità delle ripartizioni, hanno affermato i dipendenti dell'HHS e del CDC. È illegale per le agenzie consentire ai beneficiari di prelevare denaro prima che l'importo totale sia metaforicamente depositato nella banca, ritardando così la possibilità delle agenzie di dare il via libera alla spesa.

L'OMB e il DOGE hanno inoltre imposto condizioni alle ripartizioni attraverso promemoria, note a piè di pagina e direttive orali, chiedendo alle agenzie di garantire che la spesa "sia in linea con le priorità dell'Amministrazione", secondo quanto riportato da rapporti e dipendenti dell'HHS, i quali hanno affermato che gli avvisi di opportunità di finanziamento e assegnazione richiedevano eccessivi livelli di approvazione. Il CDC e altre agenzie hanno diffuso elenchi di priorità che riflettono le posizioni della Casa Bianca, comprese quelle relative agli sforzi per la diversità, l'equità e l'inclusione; all'immigrazione; e ai diritti delle persone transgender. Gli sforzi per la salute pubblica sono stati particolarmente ostacolati dalla burocrazia, poiché molti si concentrano su popolazioni che sopportano un carico diseguale di morti, malattie e infortuni.

I gruppi che dipendono dai fondi federali sono stati in gran parte all'oscuro delle ragioni per cui i finanziamenti sono stati bloccati, ma hanno dovuto rispondere a quelle che hanno ritenuto domande inquietanti. Ad esempio, Kathy Garner, a capo di un'organizzazione no-profit del Mississippi, ha affermato che i funzionari le hanno chiesto di difendere l'esclusione degli uomini da un programma di protezione per le donne vittime di violenza domestica.

I ritardi sono stati aggravati dall'incertezza. I beneficiari hanno dichiarato di non essere riusciti a contattare i responsabili del programma perché decine di migliaia di dipendenti federali sono stati licenziati. I funzionari dell'agenzia hanno affermato che i licenziamenti rallentano ulteriormente i finanziamenti.

"La casella di posta di tutti è piena di lettere di beneficiari di sovvenzioni che chiedono: 'Come procediamo?'", ha detto un alto funzionario del CDC a KFF Health News, che ha garantito l'anonimato ai funzionari dell'agenzia per timore di ritorsioni. "Noi diciamo solo: 'Aspettate, per favore'".

Il fattore tempo è stato cruciale, poiché all'inizio di quest'anno nel Texas occidentale si è verificata un'epidemia di morbillo. Lo Stato ha chiesto finanziamenti federali per la risposta a marzo, ma questi sono arrivati ​​solo a maggio, dopo che l'epidemia si era in gran parte attenuata in Texas, secondo un'indagine di KFF Health News. Il controllo della distribuzione è stato una delle ragioni principali, hanno affermato i membri del CDC.

A luglio, 81 organizzazioni per l'HIV hanno inviato una lettera a Kennedy. "Con ogni giorno di ritardo nello stanziamento dei fondi per l'anno fiscale 2025, l'erogazione dei servizi essenziali per l'HIV è compromessa", si leggeva nella lettera, esaminata da KFF Health News. A causa di ritardi e incertezze, si leggeva, le cliniche per l'HIV avevano licenziato i case manager e ridotto l'orario di lavoro dei medici, chiuso le sedi e ridotto il numero delle linee di assistenza telefonica che i pazienti contattavano per domande urgenti. I fondi sono arrivati ​​circa un mese dopo, ma gli operatori sanitari rimangono scossi.

Lauren Richey, direttrice medica presso la clinica per l'HIV dell'University Medical Center di New Orleans, ha rinunciato ad assumere un dentista di cui aveva urgente bisogno. "Avevo paura di dire a qualcuno di trasferirsi dall'altra parte del Paese per un lavoro quando non ero sicura se e quando avremmo ottenuto i fondi per il suo stipendio", ha detto. "L'attesa per i servizi odontoiatrici è ora di tre o quattro mesi, mentre di solito era di un paio di settimane al massimo".

Tamachia Davenport, direttrice del programma di sensibilizzazione sull'AIDS presso il St. John's AIDS Outreach Ministry di New Orleans, ha affermato che "molti di noi sono costretti a derubare Pietro per pagare Paolo".

Quando il gruppo non ha ricevuto i fondi previsti dal CDC quest'estate, Davenport ha dovuto decidere tra tagliare il personale o le forniture. Preoccupata che i suoi dipendenti più importanti potessero andare a lavorare altrove, ha smesso di acquistare i preservativi che distribuivano in città per prevenire la diffusione delle infezioni sessualmente trasmissibili.

La Louisiana ha già uno dei tassi più alti di HIV, clamidia e gonorrea del Paese. I preservativi costano molto meno delle cure per queste malattie. Per una persona infetta dall'HIV a 35 anni, tali costi superano i 326.000 dollari.

Anche i gruppi che si occupano di cancro, diabete e malattie cardiache segnalano ripercussioni durature dovute ai ritardi, oltre al timore persistente che si ripetano. L'Healthy Aging Research Center della Louisiana State University ha annullato alcuni dei suoi workshop per formare gli operatori sanitari sulla cura delle persone con demenza. "L'anno prossimo potrebbero esserci meno persone con questa competenza specifica in Louisiana e Mississippi", ha affermato Scott Wilks, direttore del centro. "Questo si aggiunge alla grande carenza che abbiamo già".

I funzionari del CDC affermano che le indagini nazionali che registravano la mortalità materna e infantile si sono bloccate per circa cinque mesi a causa di ritardi nei finanziamenti, causando una lacuna irrecuperabile nei dati raccolti ininterrottamente dal 1987.

"Stiamo vedendo l'amministrazione ottenere ciò che vuole, con o senza un bilancio approvato", ha detto uno. "È un vero peccato giocare con la salute delle persone in questo modo".

Quest'anno, DOGE si è anche inserito nei rimborsi delle sovvenzioni, bloccando il rapido turnaround che le organizzazioni sanitarie pubbliche in genere si aspettano per coprire stipendi, affitto e altre spese mensili delineate nei bilanci già approvati. In quella che ora viene definita "Revisione dell'Efficienza Dipartimentale" , le spese dettagliate devono essere regolarmente giustificate da più funzionari governativi, secondo i documenti esaminati da KFF Health News.

DOGE ha pubblicato sul suo sito web rendiconti spese che coprono circa un mese, da aprile a maggio. Quasi 230 delle spese individuali presentate alle agenzie federali durante quel periodo ammontano a 1 dollaro o meno. Altre voci includono gli stipendi mensili dei singoli dipendenti e le spese accessorie per spese postali o abbonamenti mensili.

"I fondi pubblici meritano un esame approfondito, ma questo è diverso dalle pratiche di revisione contabile di cui ho fatto parte", ha affermato Carlile.

Il DOGE ha anche bloccato i bandi per i finanziamenti del 2025, e alcuni non sono mai stati pubblicati alla chiusura dell'anno fiscale, il 30 settembre. Tra questi rientrano i programmi per gruppi che forniscono assistenza abitativa. Le persone saranno sfrattate quando queste organizzazioni esauriranno i fondi rimanenti del 2024, ha affermato Steve Berg, responsabile delle politiche della National Alliance to End Homelessness.

Altri bandi sono stati pubblicati con mesi di ritardo , lasciando ai gruppi qualche settimana per preparare complicate domande per premi multimilionari, tra cui quelli per l'assistenza all'Alzheimer , la riabilitazione dalla dipendenza , il supporto agli anziani e la gestione delle malattie croniche .

"Hanno predisposto progetti destinati a fallire", ha affermato un funzionario dell'HHS.